老藥煥新顏：格華止?（鹽酸二甲雙胍片）中國說明書重大更新
近日，格華止?（鹽酸二甲雙胍片）中國說明書進行重大修改更新（最新版修改日期為2017年3月10日）。與舊版（2010年）說明書相比，新版說明書在腎功能不全患者、心力衰竭（心衰）患者、老年患者和碘化造影劑檢查前后的使用以及有效期方面進行了修改。
二甲雙胍是國內(nèi)外糖尿病指南一致推薦用于治療2型糖尿病（T2DM）的一線首選和全程用藥，已有近60年臨床應(yīng)用歷史。近幾年關(guān)于二甲雙胍的臨床新證據(jù)不斷涌現(xiàn)，并推動相關(guān)指南及藥品說明書更新。現(xiàn)將此次中國說明書具體修改內(nèi)容及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解讀如下，以供臨床醫(yī)生參考。
一、腎功能不全患者：二甲雙胍可用于輕-中度（3a級）腎功能不全患者
2017版格華止?中國說明書指出，二甲雙胍可用于中度腎功能不全（3a級）的患者（CrCl為45~59 ml/min或eGFR為45~59 ml/min/1.73 m2），需要調(diào)整劑量。與2010版說明書“腎功能障礙（血清肌酐水平男性≥1.5 mg/dl、女性≥1.4 mg/dl或肌酐清除異常）患者禁用”相比，新版說明書放寬了二甲雙胍在腎功能不全患者中的應(yīng)用。
在國外，二甲雙胍在腎功能不全患者中的應(yīng)用范圍更為寬泛。2014年發(fā)表于JAMA的一項系統(tǒng)性綜述顯示，二甲雙胍用于輕-中度腎功能不全（eGFR為30~60 ml/min/1.73 m2）患者是安全的，可謹慎減量使用[1]。2016年4月，美國FDA正式解除二甲雙胍使用禁區(qū)，支持二甲雙胍可用于輕中度腎功能不全患者。
臨床醫(yī)生應(yīng)了解，二甲雙胍本身對腎臟沒有損害，有研究顯示其可能還具有腎臟保護作用。但二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，因此當腎功能下降時，容易導(dǎo)致血中二甲雙胍水平升高，從而增加副作用風(fēng)險。
二、心衰患者： 二甲雙胍可用于穩(wěn)定性慢性心衰患者
2010版格華止?說明書將“需要藥物治療的充血性心衰”列為二甲雙胍禁忌證。2017版格華止?說明書修改為：穩(wěn)定性慢性心衰的患者在定期檢查心、腎功能的情況下可以服用二甲雙胍；急性和不穩(wěn)定心衰、可造成組織缺氧的疾病（如失代償性心衰）患者禁用。
回顧性研究顯示，二甲雙胍本身不會導(dǎo)致心衰，也不會對心衰患者造成不良影響[2]。而且多項研究顯示，二甲雙胍治療可能與糖尿病患者心衰和死亡發(fā)生風(fēng)險的減少有關(guān)，可能與伴心衰的糖尿病患者存活率提高相關(guān)[2-4]。
三、老年患者：無具體年齡限制，需定期監(jiān)測腎功能
由于老年患者可能出現(xiàn)腎功能減退，應(yīng)定期檢查腎功能（每年至少檢查2~4次），并根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍的劑量。根據(jù)2017版格華止?說明書，二甲雙胍的使用不再限制具體年齡（原2010版格華止?說明書提到了“65歲以上老年患者使用二甲雙胍時，應(yīng)謹慎”，“不推薦80歲以上患者使用”這樣的年齡限制），二甲雙胍能否以及如何用于老年患者主要取決于腎功能。
因為有大量研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者合理應(yīng)用二甲雙胍可以達到良好的降糖效果，且較少的低血糖風(fēng)險對老年患者也有一定益處[5]。80歲以上患者如掌握好適應(yīng)證，從小劑量起始，在合理監(jiān)測條件下，應(yīng)用二甲雙胍仍可取得良好效果[6]。
四、碘化造影劑檢查前后、手術(shù)前后：明確具體使用方法
2010版格華止?說明書僅簡單描述“接受外科手術(shù)和碘劑X線攝影檢查前患者暫時停止口服本品”。2017版格華止?說明書的建議則更加細化：
關(guān)于碘化造影劑的使用：對于eGFR>60 ml/min/1.73 m2的患者，檢查時停用二甲雙胍即可；對于中度腎功能不全（eGFR在45~60 ml/min/1.73 m2之間）的患者，在注射碘化造影劑48小時前必須停止服用二甲雙胍；所有患者在檢查完成48小時后且再次檢查腎功能無惡化的情況下可以恢復(fù)服用。
關(guān)于手術(shù)：在使用常規(guī)、脊髓或硬膜外麻醉的擇期手術(shù)前48小時必須停止服用二甲雙胍。術(shù)后至少48小時或恢復(fù)進食并且復(fù)查腎功能正常后才可以重新開始治療。
小結(jié)
格華止?新版中國說明書的更新基于充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加明確了二甲雙胍在特殊人群中的應(yīng)用。臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解以上更新內(nèi)容，在臨床實踐中規(guī)范化合理用藥，讓更多適合使用二甲雙胍的患者可以從中獲益。
